Fiche médicale - Raid Suricates - Sud Raids Aventures

Numéro d'équipage

IDENTITÉ

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Nationalité*

Téléphone portable*

E-mail*

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Numéro de passeport

Un numéro de passeport français est composé de deux chiffres suivis de deux lettres et cinq chiffres : 99AA99999

Date de délivrance

Date de validité

Délivré à

Nom*

Prénom*

Adresse complète*

Exemple : 2922 Route de St Pierre de Vassols, 84380 MAZAN

Téléphone*

E-mail

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Groupe sanguin*

Date dernier rappel tétanos

Date dernier rappel polio

Allergies*

Affections/Maladies*

Traitements*

Ordonnances*

Je m'engage à être en possession sur le raid de toutes mes ordonnances pour les traitements mentionnés

Organisme de rapatriement*

Numéro d'adhérent*

Numéro de téléphone 24/24*

Confirmation*

Je confirme que les renseignements fournis dans le formulaire sont valides et je me tiens à disposition de SRA pour fournir les éléments manquants lorsqu'ils me seront demandés.